[미술심리재활 현장실습] 확인증

인적사항	성명						주민등록번호
	주소
	학교명				학 과				학 번
현 장 실 습 내 용
임상실습시간 100시간 중 장애아동에 대한 실습시간 40시간 이상 (기간, 내용, 시간 등)을 반드시 기재
실습기관				대표자성명				사업자등록번호
임상실습 담당자		□		발급기관 및 자격명				자격증번호
담당교수		□		발급기관 및 자격명				자격증번호

* 임상실습담당자 및 담당교수는 필히 미술치료 슈퍼바이저 자격증자여야 함.

위 사람은 위와 같은 내용으로 학점 이수를 하였음을 증명합니다

년    월   일

담당 교수 :            □

<서식 1> 미술재활현장실습 확인서